T.C.

TÜRKİYE BÜYÜK MİLLET MECLİSİ DİLEKÇE KOMİSYONU

(Başvuru Formu)

1.Kimlik Bilgileri

Adı:                                       Soyadı:                                    TC Kimlik No:                                             

Adres:                                                                                                                                                          

Tel. :                                      Fax:                                            E- Mail:                                        

2.Şikayet Edilen İdare

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

3.Talebiniz Adli Mercilerin İncelemesine Alındı Mı? 

………………………………………………………………………………………………………………………

4.Talebinizi Daha Önce İdari Makamlara Yönelttiniz Mi?  Hangi Makamlara
Başvurduğunuzu Tarihleriyle Bildiriniz?
(Başvuruda bulunduğunuzu gösteren belgeleri ve alınan cevabi yazıları başvuru formuna
ek yaparak gönderiniz.)

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

5.Kısaca Dilek veya Şikayetinizi Anlatınız.

(Lütfen temiz okunaklı bir şekilde mavi ya da siyah tükenmez kalemle yazarak kısaca açık ve anlaşılır
bir şekilde probleminizi anlatınız. Yazacağınız metin uzunsa ek sayfa kullanabilirsiniz.)

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

6. Dilekçenize ek olarak sunduğunuz belgeler.

    1-

    2-

7. Tarih                                                                                                      8. İmza